Устойчивость к антибиотикам

Почти в каждом выступлении на конгрессах, посвященных инфекционным заболеваниям, в каждой статье о «рациональном использовании лечения антибиотиками» предупреждается об опасности, что бактерии могут проявить резистентность, то есть сопротивление действию лекарственных препаратов. Чудодейственное средство может скоро оказаться беспомощным, и старые эпидемии опять вернутся, поскольку из-за чрезмерно частого применения антибиотиков многие возбудители болезней перестают на них реагировать. «Без немедленных скоординированных действий всех участников лечебного процесса мир может перейти в постантибиотиковую эру, в которой обычные инфекции и мелкие травмы вновь имеют возможность стать смертельно опасными», — взывал заместитель директора ВОЗ Кейджи Фукуда в ходе презентации «Глобального отчета о резистентности к антибиотикам — 2014» в Женеве. Срочность своего предостережения он пытался подчеркнуть угрожающе низким голосом.

Резистентность — это предостережение так же старо, как и сами антибиотики. Еще Александр Флеминг, открывший пенициллин, предупреждал, что бактерии могут быть устойчивы по отношению к нему. Он угрожал, что слишком маленькие дозы или очень короткий срок применения его чудодейственного средства могут вызвать непредсказуемые последствия.

Резистентность к антибиотикам развивается по тому же принципу, что и устойчивость сорняков при использовании гербицидов, которые шаг за шагом теряют свою силу. При первом применении погибают 95 растений из ста. Но пять оставшихся передают по наследству устойчивость против яда, и при повторном применении погибает уже только половина растений. А через несколько сезонов сорняки переносят яд даже лучше, чем полезные растения.

Совершенно то же самое происходит и с антибиотиками. Амоксициллин, родственник пенициллина, — наиболее часто назначаемый антибиотик, особенно если болеют дети. Ребенок проглатывает подкрашенный чем-то розовым сладкий сироп, препарат распространяется через кишечник по всему организму, во все органы — в рот, шею, кожу, уши, у девочек — во влагалище. Всюду, где антибиотик встречает бактерии, он атакует и убивает их. Амоксициллин является антибиотиком широкого спектра действия и в этом качестве очень эффективно работает как массовый убийца бактерий. «Аугментин всех микробов убьет один» — так звучит веселая поговорка студентов австрийского медицинского университета. Аугментин — самый популярный антибиотик в Австрии, комбинированный препарат, в котором разрушительная мощь амоксициллина усиливается клавулановой кислотой.

Но в каждом виде бактерий находятся экземпляры, которые, благодаря определенным мутациям или генным факторам, могут пережить атаку антибиотиков. В процессе деления они передают свою резистентность новым бактериям. После гибели большинства у резистентных микробов остается очень много места для массового распространения. Это могут быть полезные бактерии, которые вновь занимают свои позиции, или редкие бактерии, ведущие, как правило, скрытный образ жизни. Но это могут быть и очень вредные бактерии, которые вызывают гораздо более опасные и серьезные болезни, чем обычная инфекция, против которой ребенок выпил лекарство.

Рисковать, но правильно

Бактерии могут обмениваться генами друг с другом. Пока антибиотик работает, это могут быть гены, помогающие им выжить во время кризиса. Множественные курсы лечения антибиотиками приводят в итоге к селекции особенно устойчивых видов. Со временем бактерии могут приобрести резистентность по отношению ко всем видам антибиотиков. Если, например, у такого ребенка насморк, и он играет с другими детьми, то он передает им уже сверхустойчивые микробы. Даже если их совсем мало. Но их шанс придет! Угадайте, когда? Если вновь инфицированным детям будут прописаны антибиотики. Тогда бактерии воспользуются своим эволюционным преимуществом и размножатся. Все это — игра случая. Не всегда возникает резистентность, не всегда они смогут очень быстро размножиться. Но пока будут назначаться такие огромные объемы антибиотиков, избежать развития резистентности просто невозможно.

Оценка риска обычно весьма субъективна — и нередко эгоистична. Если доктор скажет матери, что у ее больной дочери воспаление в ухе, то мать, естественно, будет ждать средства, которое поможет ее больному ребенку. Даже если врач упомянет, что с вероятностью 80% это вирусная инфекция и что при вирусах антибиотики не помогают, мать, скорее всего, ответит: «А как насчет оставшихся 20 %?» Ответственный врач начнет объяснять проблему избыточного употребления антибиотиков, упомянет, что с каждым новым неоправданно назначенным лекарством теоретически возрастает риск развития резистентности среди населения. Но мать попросит его взвесить возможный риск и скажет: «То, что моя дочь может входить в 20%, — это конкретный риск, а не теоретический. Антибиотики она переносит хорошо, и я хочу быть уверена в ее безопасности. Даже если это вирусная инфекция — ничего страшного, тогда мы просто перестраховываемся, и она получит чуть большую дозу лекарств».

Здесь уже задумывается врач, оценивает риск разозлить свою пациентку — и выписывает рецепт. Нечто подобное происходит на самом деле ежедневно во многих врачебных кабинетах. Помимо «теоретического риска» резистентности, многие врачи и сами не видят никакого вреда, если назначают антибиотики. И постоянное повторение мантры о резистентности кажется само по себе опасным. В конце концов, самое главное здесь — это желание врача пойти навстречу пациенту.

Вечное напоминание о резистентности к антибиотикам указывает на действительно серьезную системную ошибку, но искать ее следует в другом месте. Конечно, этим должны заниматься профессора в платных клиниках, когда сталкиваются со сложными случаями. У них собираются страдальцы, которые, может быть, просто переборщили с антибиотиками, и те пациенты, кто в стационаре перенес неудачное вмешательство всевозможных терапий и хирургий и подцепил какую-то больничную инфекцию. И вот теперь все эти несчастные осложняют жизнь докторам в университетских клиниках своими полирезистентными стафилококками, клостридиями и всевозможными прочими тварями, с которыми приходится яростно бороться.

Однако гораздо большая проблема заключается не в том, что после пятнадцати курсов антибиотикотерапии шестнадцатый может оказаться неэффективным. Искать ее скорее нужно в тех катастрофах, которыми являлись все пятнадцать курсов, прописанных раньше, — каждый по отдельности.

И состоит эта проблема не в побочных эффектах антибиотиков, а в самом их действии: в разрушительных последствиях воздействия обесценившейся и небрежно назначаемой химиотерапии на четко организованный мир наших микробных колоний. Тотальный удар, который наносят антибиотики по микробиому заболевшего человека, может нарушить работу всей системы организма.